Noční pomočování je označováno podle nejnovějších odborných názorů za lékařskou diagnózu (enuresis nocturna), pokud přetrvává po 5. roce života a vyskytuje se minimálně jednou za měsíc. Za ekvivalent nočního pomočení je považováno též pomočení při odpoledním spánku. V případě denních úniků moče je posunována věková hranici k 3. až 4. roku věku, při současném zhodnocení dalších klinických příznaků. Většinou (v 75 % případů) jde o vývojově podmíněnou poruchu, která vzniká pomalejším dozráváním mechanizmů regulujících tvorbu a vylučování moče. Enurézu lze účinně a efektivně řešit.
Noční enuréza se vyskytuje u cca 10 – 15 % šestiletých dětí a 5 – 10 % desetiletých. Do dospělosti přetrvává noční pomočování asi u půl až jednoho procenta pacientů. Chlapci bývají postiženi 1,5 – 2x častěji než dívky.
Příčinou nočního pomočování je opoždění neurobiologického vývoje, spočívající ve třech problémech – vyšší noční tvorbě moče, izolované větší noční aktivitě svalstva močového měchýře a nevyzrálosti budící reakce. V průběhu prvních 6ti let dítěte dozrává nejenom reflektorická regulace močení, ale také hormonální regulační systém produkce moče. Ten zabezpečuje, že v průběhu spánku se vytváří ve srovnání s denní bdělou fází zhruba poloviční množství moče. U části dětí se nástup této regulační funkce opožďuje v souvislosti se sníženou noční tvorbou vazopresinu. Tyto děti pak v noci produkují nepřiměřeně velké množství moče. Funkce močového měchýře bývá u většiny dětí s enurézou normální, jen u některých z nich kapacita měchýře nedostačuje k tomu, aby udržela vytvořené nadměrné množství moče.
Při výskytu nočního pomočování byla jednoznačně prokázána role dědičnosti. Pravděpodobnost postižení potomka stoupá s četností výskytu symptomu v rodině. Z různých průzkumů vyplývá, že pomočováním je postiženo až 45 % dětí, u nichž jeden rodič trpí enurézou. Děti rodičů, kteří jsou oba enuretici, mají 77% pravděpodobnost, že se jim tento problém nevyhne.
Dříve byla noční enuréza považována za psychiatrické onemocnění. Dnes je jednoznačně prokázáno, že příčinu primárního nočního pomočování u dětí nelze hledat v psychopatologii či stresových faktorech v rodině. Naopak, noční pomočování představuje pro děti problém s řadou psychologických a sociálních dopadů. Děti a jejich rodiče se za problém s pomočováním stydí a dochází k omezování aktivit spojených s pobytem dětí mimo domov. Děti se vyhýbají účasti na školách v přírodě, letních táborech či sportovních soustředěních. Noční enuréza narušuje život celé rodiny, je překážkou pobytů u příbuzných, ovlivňuje výběr dovolených. Ve srovnání se svými vrstevníky mají enuretické děti snížené sebevědomí a sebehodnocení. Případné psychologické odchylky jsou tedy následkem nočního pomočování, nikoliv jeho příčinou.
Velmi důležitou roli sehrává spolupráce rodiny s praktickým lékařem dítěte. Enurézu je zapotřebí řešit už před nástupem do první třídy, v některých případech již po nástupu do mateřské školy. Včasný začátek léčby je velice důležitý, protože umožní předejít psychickým traumatům dříve, než začne mít dítě problémy v kolektivu. Dotaz na noční pomočování by měl být nedílnou součástí pětileté preventivní prohlídky. Největší překážkou úspěšné léčby nočního pomočování jsou předsudky a stud rodičů, kteří mají často zábrany o problémech svého dítěte hovořit i se svým dětským lékařem. Mnozí rodiče se domnívají, že určité problémy jsou příliš malicherné, aby se o nich zmínili. Jiní zase mají tendenci zamlčovat potíže intimního rázu. Tím však svému dítěti nepomohou, naopak mu mohou ublížit. Na místě je proto svěřit se praktickému lékaři dítěte a domluvit další postup.
Prvním krokem k upřesnění příčin pomočování je vedení evidence moče a přijatých tekutin. Ke sledování těchto údajů má za úkol dítě za pomoci rodičů vyplňovat tzv. pitnou a mikční kartu, do které se zapisuje frekvence a objem přijatých tekutin, objemy a frekvence močení a epizody pomočení. Toto měření má probíhat doma za standardních podmínek, kdy jsou děti bez stresu a v dobré kondici, nejlépe 2 - 3 víkendy. Pro lepší přehled je možno použít dětský deníček pomočování (kalendář mokrých a suchých nocí), ve kterém si po každé noci bez pomočení dítě setře veselý obrázek zvířátka, který se skrývá pod stírací vrstvou.
Základem léčby je dodržování správného pitného režimu (s dostatkem příjmu tekutin během dne a jejich omezením na noc) spolu s podáváním léku snižujícího noční tvorbu moče. Moderní léková forma preparátu Minirin Melt v samorozpustné podobě je bezpečná v dodržování přesné dávky, její podání je jednoduché a pro dítě velice komfortní. Tyto léky s téměř okamžitým účinkem nahrazují nedostatek vazopresinu a jsou úspěšně používány v léčbě enurézy již téměř dvacet let. Podávají se většinou těsně před spaním.
Velice praktickým pomocníkem pro rodiče, kteří řeší problémy s pomočováním svých dětí, jsou internetové stránky www.nocvsuchu.cz. Najdou zde všechny základní informace o příčinách, diagnostice a léčbě enurézy, doporučená režimová opatření i kontakty na specialisty – dětské nefrology a urology. Na těchto stránkách je k dispozici i poradna odborníků, na jejímž fungování se podílím. Spolu s dalšími lékaři zde odpovídáme na konkrétní dotazy rodičů.
Praktická rady lékařky k nácviku hygieny
Ačkoli se některé dotazy rodičů, týkající se nácviku hygieny a problémů s pomočováním, velmi často opakují, nelze poskytnout univerzální odpověď platnou pro všechny. Každé dítě je jiné a velice důležité je respektovat individualitu každého jedince.
- Kdy je vhodné zahájit nácvik hygieny a odebrat plenky?
Přes den je obvyklé odebírat dětem pleny mezi 1,5 – 2,5 rokem. Dlouhý nácvik a násilné překonávání odporu dítěte k používání nočníku či toalety nepřináší většinou požadovaný efekt. K posunutí průměrného věku dětí používajících plenky bezesporu přispěl komfort spojený s používáním moderních papírových plen, jak pro děti, tak pro jejich rodiče.
- Kdy je načase znepokojovat se tím, že se dítě pomočuje při odpoledním spánku?
Kolem třetího roku, zejména pokud dítě nastoupí do mateřské školy, začnou rodiče obvykle řešit problém s pomočením dítěte při odpoledním spánku. Pomočení při odpoledním spánku je ekvivalentem noční enurézy, takže do pěti let věku dítěte by nemělo být řešeno jako zdravotní problém. Učitelky v mateřské škole je vhodné požádat, aby případnou „nehodu“ řešily v klidu, bez zbytečných výčitek či rozruchu. Rodičům doporučuji vybavit děti do školky igelitovou podložkou do postýlky či navlékacími plenkovými kalhotkami. Výjimečně se může stát, že učitelky v mateřské škole nejsou ochotny respektovat problém s pomočováním, protože nejsou obeznámeny s jeho podstatou. Pak je možné vyžádat si od dětského lékaře potvrzení, že na základě provedeného vyšetření je dítě zdravotně v pořádku.
- Je vhodné upravovat pitný režim dítěti, které se v noci pomočuje?
U dítěte do pěti let není třeba znepokojovat se nočním pomočováním a klidně může dostat na noc plenu. Doporučuje se pouze omezení příjmu tekutin na noc, protože některé děti usínají např. bezprostředně po vypití lahve mléka.
- Kdy je třeba řešit pomočování v průběhu dne?
Pokud dítě přes den nápadně často močí, dobíhá na toaletu na poslední chvíli nebo umočuje, je vhodné řešit tyto problémy okolo 4. roku věku. Pokud má k tomu dítě opakované infekce močových cest, je třeba začít s léčbou dříve.
MUDr. Marie Kmoníčková
nefrologická ordinace pro děti a dorost, Hradec Králové
Tisková zpráva, 6.12.2012
