Předčasný porod je definován jako porod do konce 37.⁺⁰ týdne těhotenství. V naprosté většině (70–80 %) se jedná o porod spontánní a jeho příčiny nejsou dosud plně objasněné. Existují některé neovlivnitelné rizikové faktory, například předchozí předčasný porod, afroamerická rasa, věk rodičky méně než 18 a více než 40 let, nízká tělesná hmotnost, špatný socioekonomický status. Mezi ovlivnitelné rizikové faktory patří především kouření, zneužívání drog, krátký interval mezi porody, chybějící prenatální péče, anémie a další.
„Tento trend určitě souvisí mimo jiné i s posouváním mateřství do vyššího fertilního věku, celkovým snížením plodnosti populace a ohromným rozvojem asistované reprodukce. Sledujeme to v západním světě a Česká republika není výjimkou,“ konstatuje primář Neonatologického oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK, prof. MUDr. Richard Plavka, CSc.
Zásadní je, aby se dostala rodička do specializovaného centra
Pro zdraví novorozenců a rodiček je zcela zásadní, aby byly pacientky s počínajícím předčasným porodem, podle příslušného stáří těhotenství, transportovány do perinatologického centra intenzivní nebo intermediární péče. Vysoce specializovaných center intenzivní péče v perinatologii je v ČR celkem dvanáct. Tím, které dlouhodobě dosahuje nejlepších výsledků je Neonatologické oddělení s jednotkou intenzivní a resuscitační péče (JIRP), jež je součástí Perinatologického centra VFN a jedním ze tří úseků Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze. K dočasnému oddálení předčasného porodu o dva až sedm dní se využívá tokolytické léčby. Neindikuje se před 24. a po 35. týdnu gravidity, její trvání nemá přesáhnout 48 hodin a slouží především k tomu, aby se získal čas pro „transport in utero“ do perinatologického centra nebo čas na podávání kortikosteroidů k indukci plicní zralosti plodu, pokud už je rodička na specializovaném pracovišti. „Vedení porodu jednočetných těhotenství se v případě polohy podélné hlavičkou neliší od vedení porodu v termínu. Způsob vedení porodu mezi týdny 22.⁺⁰ a 25.⁺⁰ volíme vždy přísně individuálně a po předchozím rozhovoru s rodičkou a jejím partnerem. Oba by měli znát významná rizika perinatální mortality a morbidity, ale vědět i o riziku vyšší mateřské úmrtnosti a důsledcích císařského řezu pro případná další těhotenství,“ dodává prof. MUDr. Antonín Pařízek, CSc., vedoucí lékař perinatologického centra.
Nejvyšší stupeň péče o nedonošené
Na Neonatologickém oddělení VFN se narodí kolem 4 800 novorozenců za rok. Svojí kapacitou a rozsahem poskytované péče patří k největším v ČR. Poskytuje péči novorozencům s velmi nízkou porodní hmotností z Prahy a středních Čech, extrémně nízkou porodní hmotností z celé ČR (pod 1000 g), kterých se zde narodí ročně 100 až 110 a dále novorozencům se závažnými zdravotními komplikacemi, například s nejzávažnějšími stupni intrauterinní plodové retardace, novorozencům matek po transplantaci orgánů či závislých na drogách.
Novorozenci
- „Nedonošený novorozenec“ je podle definice WHO (World Health Organization) každý novorozenec, který se narodil dříve než 37 dokončených týdnů gestace (tj. 36 + 6 týdnů a dnů gestace a méně). V ČR je to 8 % ze všech živě narozených dětí.
- „Novorozenec s nízkou porodní váhou“ je každý novorozence, bez ohledu na délku těhotenství, jehož porodní hmotnost při narození je menší než 2 500 g.
- „Velmi nedonošený novorozenec“ je podle definice WHO každý novorozenec, který se narodil dříve než 32 dokončených týdnů gestace (tj. 31 + 6 týdnů a dnů gestace a méně). Součástí této kategorie jsou „extrémně nedonošení novorozenci“, tj. novorozenci narození dříve než 28 týdnů (tj. 27 + 6 týdnů a dnů gestace a méně). V ČR je to cca 1,2 % ze všech živě narozených dětí.
Porody v šedé zóně a řeč nového zákona
Od dubna roku 1994 byla v celé ČR snížena věková hranice péče o nedonošené novorozence na 24. týden. V perinatologickém centru VFN se se souhlasem rodičů lékaři starají o děti narozené již od 22. týdne. V roce 2011 došlo navíc ke změně zákona. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, platný od 8. 12. 2011 s účinností od 1. 4. 2012 nově definoval pojmy porod a potrat. V § 82 je tato definice: Plodem po potratu se rozumí plod, který po úplném vypuzení nebo vynětí z těla matčina neprojevuje ani jednu ze známek života a současně jeho porodní hmotnost je nižší než 500 g, a pokud ji nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 22 týdny. Biologickými zbytky potratu se především rozumí placenta a těhotenská sliznice.
„To znamená, i děti s porodní hmotností menší než 500 g, ale ve stáří 22+0 týdnů jsou našimi pacienty. Od roku 2010 jsme tyto děti evidovali. Období mezi 22. – 24. týdnem těhotenství se nazývá „šedou zónou“. Postup u této stále prognosticky nejisté skupiny pacientů je individuální a respektuje přání rodičů. Při získání jejich souhlasu věnujeme novorozencům plnou prenatální a postnatální péči jako u vyšších gestačních týdnů, tedy podání steroidů matkám k indukci dozrávání plic plodů, porod císařským řezem v případě ohrožení plodu, resuscitaci na sále s následnou péčí na JIRP,“ vysvětluje prof. Plavka.
Důležité minuty pro život
První minuty a hodiny bezprostředně po narození jsou pro další vývoj nezralých novorozenců velice důležité. Stabilizují se na speciálním resuscitačním lůžku s vyšším výhřevným potenciálem, kompletní monitorovací panel a ventilační přístroj usnadňují provzdušnění plic po porodu.
JIRP: Hlavní cíl je dýchání a výživa
Snahou práce specializovaného pracoviště je udržet nezralé novorozence na neinvazivní podpoře dýchání. Zároveň se okamžitě zahajuje stimulace zažívacího traktu mateřským mlékem. U extrémně nezralého novorozence probíhá postnatální zrání a dozrávání jeho orgánových funkcí v jiném biologickém „časoprostoru“ než u plodu, jenž se vyvíjí v děloze matky. Snahou neonatologů je, aby nežádoucí vlivy, kterým se zatím nelze úplně vyhnout, alespoň minimalizovaly. Hledají se fyziologičtější metody léčby, jež snižují infekce, krvácení do postranních komor mozku, vývoj retinopatie nedonošených. K tomu slouží kromě nejlepších postupů, jež zlepšují dlouhodobou prognózu nezralých novorozenců (například pozdní podvaz pupečníku, řízená a cílená terapie kyslíkem, neinvazivní způsoby podpory dýchání, časná výživa mateřským mlékem) i začlenění maminek do ošetřovatelského procesu. A to bezprostředně po porodu, od prvních hodin tak, aby byla matka s dítětem ve vzájemném kontaktu. Jakmile nezralý novorozenec nepotřebuje intenzivní péči, je přeložen na oddělení intermediární péče (IMP) a tady už probíhá následná fyzioterapie a postupné plné zapojení rodičů. Péče je zaměřena na růst a výživu, dozrávání plic, neurologický vývoj. „Naše péče
o předčasně narozeného novorozence se snaží co nejvíc napodobit nerušený nitroděložní život v těle matky a zároveň poskytnout dostatek podnětů ke správnému fyzickému i psychickému vývoji dítěte,“ vysvětluje prof. Plavka. O tom, že se to daří, svědčí výsledky neonatologické péče o nezralé novorozence v ČR, která je na špičkové světové úrovni.
Psychická podpora rodičů zcela zásadní
Často zcela nečekaný předčasný porod, bez předchozích komplikací, vede zvlášť u matek k akutnímu psychickému traumatu, který si mohou ve formě posttraumatické stresové poruchy nést životem měsíce a roky. Rodiče předčasně narozených a zvlášť extrémně nezralých novorozenců potřebují speciální psychologickou pomoc, dostatečnou informovanost, možnost co nejčastěji pobývat se svým potomkem, podělit se o své obavy, úzkost a strach. K tomu přispívají kromě psychologů, zdravotníků i dobrovolnické skupiny, například rodičovská organizace Nedoklubko. Ve VFN působí také Centrum provázení, které velmi aktivně pomáhá na Neonatologickém oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky.
*Ve studii MUDr. Zlatohlávkové za roky 1999–2003 bylo zahrnuto dokonce 10 dětí pod 22. týden gestačního stáří.
