Bohužel se však hovoří a píše převážně jen o „domácích porodech“. Tento problém otevřela malá skupina žen a porodních asistentek, lékaři jsou většinou ostře proti. Pro sdělovací prostředky jde vzhledem k vyhrocenosti postojů obou stran o zajímavé téma. Přílišné soustředění se na otázku místa porodu však zájmům českých žen ani porodních asistentek neprospívá, spíše jim škodí. Odvádí totiž pozornost od podstaty problému a zužuje jej do podoby sporu „zodpovědných“ gynekologů s „nezodpovědnými“ ženami a porodními asistentkami o dostupnost péče v případě komplikací. Za největší problém současného českého porodnictví nepokládáme snahu omezovat možnost volby místa porodu, ale snahu omezovat možnost volby způsobu vedení a poskytovatele péče při porodu. Existují dva možné modely poskytování péče při fyziologickém porodu :
● „Lékařsky vedený“ porod vychází z medicínského pohledu. Je charakteristický intervencemi (v míře větší než je nezbytné) s maximálním využitím techniky a medikalizace. Poskytovateli péče jsou lékař se specializací na gynekologii a porodnictví (který porod vede), porodní asistentka (která mu pomáhá) a další zdravotničtí pracovníci podle potřeby. Rodící žena je pasivním příjemcem péče.
● „Normální či přirozený“ porod vychází z bio-psycho-sociálního pohledu. Je charakteristický odmítáním intervencí (pokud nejsou nezbytné), využitím techniky pouze v nezbytné míře a upřednostněním tradičních metod před medikalizací. Poskytovateli péče jsou porodní asistentka, která odborným dohledem a radou pomáhá aktivně rodící ženě, lékař se specializací na gynekologii a porodnictví a další zdravotničtí pracovníci jsou přivoláni v případě komplikací. Tento způsob porodu není žádnou „podivnou alternativou“, jak bývá presentován - setkáváme se s ním přece v průběhu celé lidské historie.
Současní představitelé České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS) jsou schopni diskutovat např. o „císařském řezu na přání“, odmítají však připustit v ČR jiný než lékařsky vedený fyziologický porod. Česká konfederace porodních asistentek (ČKPA) již třikrát navrhovala zařazení fyziologického porodu, vedeného porodní asistentkou (a dalších výkonů porodní asistentky) do seznamu zdravotních výkonů, hrazených z veřejného pojištění. Zástupci gynekologů však vždy náš návrh negovali, takže se vůbec neprojednával. Zástupci zdravotních pojišťoven náš návrh sice neodmítli, ale ani jej nepodpořili. Zástupci ministerstva zdravotnictví nám sice již několikrát slibovali, že seznam výkonů bude uveden do souladu se směrnicí EU a českou vyhláškou, upravující činnosti porodních asistentek, zatím však zůstalo u slibů. Dohodovací řízení k seznamu zdravotních výkonů bylo zrušeno, předložíme tedy svůj návrh znovu přímo ministerstvu zdravotnictví. Nová vláda i vedení ministerstva zdravotnictví (stejně jako řada předchozích) deklarují snahu o posílení práv pacientů a kompetencí „nelékařských“ zdravotnických pracovníků, takže uvidíme jak budou tyto záměry naplňovány.
Jak vypadá situace v praxi ? Těhotné ženy (a jejich partneři) mají právo na poskytnutí informací o všech možnostech poskytnutí péče při porodu, včetně jejich výhod a nevýhod a na základě toho právo výběru - informovaného souhlasu či odmítnutí. Dnes však většinou takové informace nezískají a jejich práva jsou tím omezena. Aktivní část žen přesto potřebné informace získá (internet, literatura, kurzy pro těhotné) a většina se rozhodne pro přirozený porod pokud možno bez zásahů. Část gynekologů jejich přání respektuje. Část gynekologů však porod vede podle svých představ bez ohledu na přání ženy a setkáváme se bohužel i s naschvály. Intervence (především vyvolávání a urychlování porodu, nebo nástřihy) se často provádí bez vědomí ženy nebo jejího souhlasu. A pokud je žena s plánovanými zásahy předem seznámena, jde často o nevyvážené informace : „strašení“ při zdůrazňování potřebnosti zákroku a zamlčování možných negativních důsledků.
Porodní asistentky jsou na tom podobně. Dle českých předpisů, směrnice EU i definice WHO jsou sice oprávněny k samostatnému vedení fyziologického porodu bez přítomnosti nebo pokynů lékaře. Část gynekologů porodním asistentkám vedení fyziologického porodu umožní, druhá část je zásadně proti a porodní asistentku chápe pouze jako svůj pomocný personál. Nelehkou situaci porodních asistentek dále komplikuje častý vnitřní konflikt mezi snahou o dodržování etických zásad a pocitem sounáležitosti s členy zdravotnického týmu. Malá část porodních asistentek otevřeně a statečně podporuje právo ženy na informace a možnost výběru - tyto mají náš obdiv a plnou podporu. „Mlčící“ většina se snaží proplouvat mezi porušováním etického kodexu a konflikty s některými gynekology - chápeme ji. Existuje ale i malá část porodních asistentek, která se aktivně podílí na porušování práv našich žen - podobné jednání naše profesní organizace rozhodně veřejně odsuzuje.
Podstata problému je v ustanovení o obecné indikaci lékaře v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. Toto ustanovení :
• z odborného hlediska nemá opodstatnění, protože podle zákona č.96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních, vyhlášky MZ č.424/2004 Sb. o činnostech „nelékařů“ i směrnice EU č.80/155/EEC mohou porodní asistentky vést fyziologický porod samostatně bez indikace, pokynů či přítomnosti lékaře - české předpisy jsou zde vzájemně v rozporu (vyhlášku o činnostech navrhuje ČKPA doplnit „seznamem zdravotních indikací“, který by stanovil jasná pravidla spolupráce lékaře a porodní asistentky)
• z hlediska hospodárnosti působí kontraproduktivně, protože brání účelné a hospodárné dělbě práce, včetně stanovení optimálního počtu pracovníků jednotlivých profesí
• je symbolem lékařské dominance na úkor práv žen a porodních asistentek
Dalším problémem je, že zákon sice ženám přiznává právo na informace a souhlas či odmítnutí, chybí ale sankce pokud lékař právo ženy nerespektuje. A lékařská samospráva v tomto směru příliš nefunguje. Nabízí se 2 možná vysvětlení : Buď toto lékařská veřejnost nepokládá za provinění, protože „lékař přece ví nejlíp“ a nebo je falešná lékařská solidarita silnější než respekt k právům žen. Oboje je špatně.
Je zřejmé, že v tomto sporu nejde o bezpečnost rodících žen a jejich dětí, ale o zachování či omezení nadměrné lékařské dominance jak ve vztahu k ženám, tak ve vztahu k porodním asistentkám. Současní představitelé ČGPS prosazují své skupinové zájmy, přitom však omezují právo žen na informovanou volbu způsobu a poskytovatele péče a právo porodních asistentek na poskytování péče v celém rozsahu své odborné způsobilosti. Tento přístup zákonitě přináší konflikty. Množí se stížnosti žen a jejich partnerů. Bohužel chybí jasné odsouzení kritizovaného chování některých gynekologů ze strany ČGPS, ČLK nebo vedení jednotlivých nemocnic. Přitom se často setkáváme se snahou přenášet odpovědnost z gynekologa na porodní asistentku. Právě to vede některé ženy a některé porodní asistentky až k volbě domácího porodu (striktní preference domácího prostředí je méně častým faktorem).
Nejde však pouze o zájmy gynekologů, nebo práva žen a porodních asistentek, ale také o :
- vzdělávání lékařů a porodních asistentek, velká část z nich se s opravdovým přirozeným porodem, vedeným porodní asistentkou, bohužel prakticky nesetkala
- výsledky poskytované péče, je zřejmé že zbytečné intervence do průběhu porodu zvyšují počet komplikací a podíl operativně ukončených porodů
- nákladnost poskytované péče, je zřejmé, že péče při normálním přirozeném porodu je levnější než péče při lékařsky vedenému porodu a že není důvod, proč má být z našeho veřejného pojištění hrazena pouze dražší alternativa
- účelnou a hospodárnou organizaci práce, optimální počty zdravotnických pracovníků jednotlivých kategorií a o související problém zbytečných přesčasů
Současná praxe vychází z lékařsky vedeného porodu. U perinatologického centra s 6-7 porody/1 den je na porodním sále vyžadována stálá přítomnost 1 lékaře-gynekologa a 3-4 porodních asistentek. U 1 porodu se přitom předpokládá průměrná délka výkonu 5 hod. (+ 2 hod. po porodu zůstává žena na sále) a 0,5 hod. práce gynekologa. U lékaře-gynekologa je problémem nedostatečné pracovní vytížení (pouze cca 4 z 24 hodin) a s tím související finanční ztráta zdravotnického zařízení (osobní náklady na 1 pozici lékaře v nepřetržitém provozu obnáší cca 3 miliony Kč ročně). U porodních asistentek existuje jiný problém : vzhledem k velkým výkyvům v počtu porodů v jednotlivých dnech někdy nejsou pracovně vytíženy a jindy naopak nemohou všem rodičkám poskytnout péči, která jim náleží. Organizaci práce by bylo možné změnit například tak, že na porodním sále bude stále přítomen nižší počet porodních asistentek a další porodní asistentky nebo lékaři by přicházeli podle potřeby nebo na přání ženy (mohlo by jít nejen o zaměstnance nemocnice, ale také o soukromé porodní asistentky nebo gynekology, kteří budou mít s nemocnicí uzavřenou smlouvu či dohodu). Tento model by samozřejmě byl organizačně náročnější, ale hospodárnější a k ženám vstřícnější. Výše uvedenými otázkami bychom se chtěly zabývat a tyto problémy řešit. Vyzýváme proto všechny zúčastněné strany k otevřené a seriozní diskuzi o problémech našeho porodnictví. Na jaře příštího roku bychom rády na toto téma zorganizovaly celostátní konferenci. A v roce 2014 přivítáme v Praze světový kongres porodních asistentek, na kterém se určitě bude hovořit i o podpoře normálního přirozeného porodu.
Radmila Dorazilová, vicepresidentka ČKPA, radmila.dorazilova@quick.cz
