Země, která se dodnes, i když se mluví o zázračné přeměně z krutého, nesmyslně na rasovém principu stavěného apartheidu, na duhovou demokratickou zemi rovnoprávných občanů, s tímto dědictvím těžce vyrovnává.Je samozřejmé, že nedošlo ke změnám zásadním, že situace, která zde vládla v době předchozího režimu se jakoby mávnutím kouzelného proutku nezměnila.
Vládnoucí Africký národní kongres, v čele se slavným, letos 90 let věku slavícím, prvním černošským prezidentem Nelsonem Mandelou a jeho pokračovateli, má před sebou dlouhou a nesnadnou cestu. Nelze však této vládě upřít snahu mimořádně složité vztahy této pestrobarevné země řešit.Skutečnost, že v zemi je 11 oficiálních jazyků, mluví snad za všechno.
Obyvatelstvo se v principu skládá ze čtyř skupin –černí Afričané 87%, bílí 9%, barevní 9%,Asiati-Indové 2,5%. Náboženské složení možná překvapí 87 % se hlásí ke křesťanství, 17,5 % neudává náboženství, 1,4 % tvoří židé a jen 1,2% muslimové. Křesťanských církví je však celá řada od početné a i za apartheidu relativně liberální anglikánské církve, přes pravoslavnou, čistě černošskou Zionistickou, velmi konzervativní katolickou, baptistickou až po v době apartheidu neslavně proslulou holandskou reformní.
Je však třeba vzít v úvahu i vliv tradičních kmenových kultur a „náboženských“ zvyků stále mimořádně živých v rozsáhlých rurálních oblastech. Africké obyvatelstvo je mladé. 33% obyvatelstva je mladší 14 let a 64 % mladší 35 let. Faktory ovlivňující tuto skutečnost nejsou však vždy jen pozitivní.Jak již řečeno svržením apartheidu nedošlo k zázraku, víme přece, že není všechno zlato co se třpytí, a toho je v Johannesburských dolech opravdu dost, je ale nesporným faktem, že JAR je dnes rozhodně nejen nejvyspělejší zemí subkontinentu, ale i politicky a sociálně nejstabilnější.Existují samozřejmě pro nás až nepředstavitelné rozdíly mezi velkými městy typu Pretorie, Johannesburgu,Durbanu či Kapského města a mezí chudým rurálním venkovem. V celé zemi je však vybudovaná na vysoké úrovni infrastruktura, síť sociálních, edukačních a v neposlední řadě i zdravotnických zařízení.
Podívejme se tedy na zdravotnický systém a podrobněji pak na péči o těhotnou ženu a vše co s tím souvisí. Síť zdravotnických zařízení je jednak státní a soukromá, vláda usiluje o to, aby tyto dva sektory, samozřejmě pracující na poněkud jiných principech a nutno říci i jiné úrovni a s jinou klientelou, spolu co nejvíce spolupracovaly. Státem řízena a dotována je rovněž velice kvalitní síť zdravotnických zařízení akademických. První identifikační osobou těhotné ženy bývá zpravidla soukromý rodinný lékař.
U africké ženy, tedy černé, abychom si rozuměli, dojde k tomuto kontaktu zpravidla v 5. měsíci těhotenství. Lékař provede základní vyšetření a odešle ženu do vcelku nedávno celostátně zřízených Maternal Midwifery Obstetric Clinics, které jsou vedeny a zaměstnávají kvalifikované porodní asistentky, které o těhotné ženy dále pečují. Kliniky jsou velmi dobře technicky vybaveny a ženy zde podstupují potřebný monitoring a sonografická vyšetření, která provádějí porodní asistentky se speciálním zaškolením. Mnozí lékaři však odesílají své klientky přímo do provinčních nebo akademických nemocnic.
Cílem vlády však je, aby do nemocnic byly odesílány zejména ženy s rizikovým těhotenstvím a minimálně 50 % tzv. low risk gravidity bylo odesíláno do výše uvedených klinik.Tím by se ulevilo často mimořádně zatíženým nemocničním pracovištím. Zejména provinční pracoviště, nedostatečně odborným personálem vybavená, jsou přetěžována a při spádových oblastech kolem 1 milionu obyvatel mívají až 30 porodů denně. A to je třeba ještě poznamenat, že mnozí praktici odvádějí porody sami a provádějí na svých klinikách i Císařské řezy. Velká většina žen dnes, jak z napsaného vyplývá rodí v zařízení, které je schopno poskytnout kvalifikovanou urgentní péči, i když jsou výjimky a sám jsem u jednoho praktika rodil ženu na chodbě. Po nekomplikovaném porodu tráví žena v nemocnici asi 24 hodin.
Po porodu Císařským řezem pak 3 dny. Frekvence císařských řezů se liší a na soukromých pracovištích dosahuje asi 35%, ve státních zařízeních pak 25%. Jsou to vysoká čísla, která mají zejména v soukromých zařízeních asi podobné důvody jako v některých vyspělých zemích.Poporodní péče o matku i dítě probíhá pak buď výlučně v domácích podmínkách nebo ve výše uvedených poradnách. Vše výše uvedeno se týká řekl bych zdravé africké populace, nekomplikovaných prenatálních, perinatálních a postnatálních situací.
Mluvíme však o Jihoafrické republice a musíme proto mluvit i o něčem co se v posledních 15-20 létech valí jako trest boží, jako obrovská vlna sunami jihoafrickým subkontinentem. Ano, mluvíme o epidemii HIV/AIDS. Zatímco v roce 1990 bylo nemocných registrovaných V JAR 0,6%, dnes je to číslo blížící se 14 procentům celkové, tedy úplné populace. Na rozdíl od počátku této hrůzné epidemie, kdy šlo o malou skupinu mužů homosexuálů, dnes jsou nejvíce postiženou skupinou mladé ženy ve fertilním věku a statistiky, které podle mých zkušeností jsou podhodnoceny( žena k odběru testu musí dát informovaný souhlas), uvádějí maximum výskytu u žen kolem 22 let a to až 33%.
Mnozí moji kolegové z největší nemocnice na světě Baragwana, tvrdí, že je jich více jak 50 %.Největší podíl jak mateřské tak novorozenecké úmrtností v dnešní JAR netvoří klasické porodnické komplikace jako je krvácení, eklampsie, sepse,ale právě HIV/Aids. Jsou však nazývány ne těhotenstvím způsobenou mateřskou a novorozeneckou úmrtností. Situace s epidemii HIV je předmětem ostrých laických, odborných a konec konců i mezinárodních diskuzí a konferencí. Ano víme, že příčinu známe, dokonce již umíme typovat různé druhy viru HIV, příčinnou léčbu však neznáme. Existují různé antivirové programy, vláda se snaží některé aplikovat, zde však naráží na celou řadu nejen zdravotních, ale i sociálních a významných ekonomických problémů.
V JAR také existuje poměrně mnoho, často i na úrovni největších expertů v oboru a vládních exponentů, kteří tvrdí, že mezi HIV pozitivitou a samotnou finální nemocí AID není přímý vztah (jsou nazývání „disidenty“)a zásadní léčbu vidí v adekvátní dietě a kalorické saturaci.Uvedu jen jeden markantní projekt, který se vláda pokouší zavést: systém redukce vertikálního přenosu HIV pozitivity z těhotné matky na plod aplikací preparátu AZT.Tento postup poskytuje až 50 % šanci, že se virus na plod nepřenese.
Bohužel neléčí matku, ta dříve či později zákonitě umírá. Tato geometrickou řadou se šířící vlna opuštěných dětí vytváří nesmírné sociální problémy, kdo se o ně bude starat, jak vybudovat dostatečně množství zařízení tyto děti zabezpečující.Další problém. Tradiční africká matka kojila a dlouho a velmi často nejen děti své, ale i svých bílých paniček v jejichž rodinách sloužila. Bohužel virus je vylučován i do mateřského mléka a HIV pozitivním matkám se tedy doporučuje nekojit. Další velký problém cena kojeneckých formulí.
Zdá se, že tady se přece jen poněkud pokročilo, v naší nemocnici probíhala studie uchovávání a poté převařování mléka HIV pozitivní matky. Studie ukázaly, že převařené mateřské mléko je viru prosté a dítě jim tedy může být krmeno.Tíhu výše uvedeného problému sociální starostlivosti o opuštěné děti v této fázi částečně nese tradiční africká rodina, zejména prarodiče, tedy generace, která není touto lavinou natolik postižena. Ale co dál, podle statistik přibývá jen v JAR ročně více jak půl milionů HIV pozitivních jedinců, z nichž více jak 65 % tvoří ženy ve fertilním věku. Tato tragická skutečnost je zdrojem v africké společnosti tak snadno se šířících mýtů a pověr, z nichž nejhorší je přesvědčení, že SEX S PANOU HIV POZITIVITU VYLÉČÍ, samozřejmý nesmysl.
Bohužel má mnoho věřících a protože víme, že africká dívka je již v 11 letech ženou, muž, aby měl jistotu o panenství znásilněné, jde do věkově nejmladších skupin, viděli jsme, urážím zvířata, zvěrstva na 8 měsíčních kojencích. Následky si jistě dovedete představit. Vláda podniká řadu kroků, mediální, edukační , obrazové kampaně jak, na úrovni dnešních našich znalostí, zamezit přenosu viru HIV. K nejrozšířenějším patří propagace tzv. bezpečného sexu. Ve všech veřejných institucích, knihovnách, hotelích, supermarketech, nemocnicích,ambulancích jsou viditelně vystaveny a zdarma dostupné kondomy. Úspěch se zatím nedostavuje.
Navíc je zde jeden fakt, který věc velmi komplikuje. Ukončení těhotenství tedy interrupce byla až do roku 1996 v JAR trestným činem, dnes je zákon z roku 1996 velmi liberální a ve všech nemocnicích i ambulancích (provádějí speciálně školené porodní asistentky) jsou denně interrupce prováděny. Z výše uvedeného je však vidět poměrně vysoká religiozita obyvatelstva a zde je problém zejména v postoji katolické církve, která nejen na Biskupské konferenci v Pretorii v roce 2005 zcela zásadně používání kondomů, o interrupcích nemluvě, odsoudila, ale jak asi víte i papež Benedikt XVI na své nedávné návštěvě sub-saharan Afriky prohlásil totéž.
Celá řada porodních asistentek, lékařek i lékařů tyto výkony z etických či náboženských důvodů odmítá provádět, což jim zákon umožňuje a tak samozřejmě nelegální ukončení kvetou dál, nadále se provádějí ilegální ukončení, neodborná, nesterilní, která postižené ženy vážně poškozují. Je toho ještě mnoho, co by se dalo z mé mnohaleté jihoafrické zkušenosti říct, jaká je a co čeká tuto krásnou, jak řečeno výše duhovou zemi. Co však víme jistě, čeká ji ještě dlouhá a trnitá cesta plná překážek. Za sebe ji však přeji z celého srdce ať se s problémy pro nás téměř neuvěřitelnými, popere co nejlépe.
MUDr.František Grossmann,CSc.
Institut zdravotnických studií, Fakulta humanitních studii University Tomáše Bati ve Zlíně, Příluky 372, 76001 Zlín, Česká republika
